軸性脊椎関節炎(Axial SpA : axial spondyloarthritis)の診断を確実に行うことにより、強直性脊椎炎の仲間が増えてきました。 2009年頃から欧米のリウマチ学で採用され、治療の新たな出発点にもなっています。 昨年、軸性脊椎関節炎の分類基準を掲載しましたが、今回はその項目のなかで、ポイントとなる仙腸関節MRIの評価方法を記しました。

　MRIのなかで脂肪抑制法として用いられているのはshort τ inversion recovery (STIR)です。仙腸関節は、冠状断の像で評価します。両側ともSTIRが高信号なら軸性脊椎関節炎と診断され、片側だけSTIRが高信号の場合は連続した冠状断の２スライスで、STIRが高信号であれば、軸性脊椎関節炎と診断することになっています。

　改正ニューヨーク診断基準では通常X線写真から強直性脊椎炎が診断されますが、この場合、両側グレード２から４であること、あるいは、片側だけの場合、グレード３か４であれば強直性脊椎炎と診断されています。基本となる考え方はこれを受け継いでいると言ってよいでしょう。

　今年中に現在調査中のAxial SpAの頻度をご紹介致します。

軸性脊椎関節炎分類基準 更新

(参考文献)
Sibel Z Aydin, W P Maksymowych, A N Bennett, et al
Validation of the ASAS criteria and definition of a positive MRI of the sacroiliac joint in an inception cohort of axial spondyloarthritis followed up for 8 years Ann Rheum Dis 2012;71:56-60

2010年線維筋痛症の新しい分類基準が発表された。この分類基準では圧痛点の記述がなく、疼痛症状の評価と関連した症状の重症度を採用している。

新しい線維筋痛症分類（予備）基準　（Wolfe F et al. 2010） 次の3つの条件が当てはまれば,線維筋痛症の分類基準をみたす。
① 広範囲の疼痛指標（widespread pain index :WPI）が7個所以上当てはまり,　症状の重症度（symptom severity: SS）スコアが5以上となった場合,あるいはWPIが3~6個所でSSが9以上となった場合。
②これらの症状がすくなくとも３ヶ月以上続いていること。
③疼痛を証明するほかの疾患がないこと。

広範囲の疼痛指標（widespread pain index :WPI） 患者が過去1週間以上にわたり,全身19個所*のうち痛みが続いている部位を記入し,それが何カ所あるかを記入する。スコアは0~19の値となる。

症状の重症度（symptom severity: SS）スコア　 疲労感(Fatigue),起床時にすっきりしない感じ(Waking unrefreshed), 認知症状(Cognitive symptoms)の３つについて,過去1週間の重症度 レベルを次の尺度をつかって示すこと。 　　　　　　　　　
      ０＝問題なし　　１＝やや問題あり,ゆるやかで一時的な程度 　　　　　　　　　
      ２＝かなり問題あり,しばしば現れ,中くらいの程度 　　　　　３＝ひどい,広範囲で持続的で,生活上の問題が生じている

次に,一般的な身体症状を患者がもっているかどうかを,次の尺度をつかって示すこと。 　
      ０＝症状なし　１＝２～３の症状あり　２＝中等度の症状あり　３＝多数の症状あり

SSスコアは,上記3症状（疲労感,起床時にすっきりしない感じ,認知症状）の重傷度のスコアと,一般的な身体症状の程度（重症度）を合計する。結果的には０～１２のスコアとなる。

* 全身19カ所の疼痛部位 左肩　右肩　左上腕　右上腕　左前腕　右前腕　左股関節　右股関節 左大腿　右大腿　左下腿　右下腿　左顎関節　右顎関節　左背部　右背部　胸部　腹部　頸部 以上１９ヵ所

Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles M et al: The American College of Rheumatology Preliminary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity Arthritis Care & Reseach 2010; 62(5):600-610

「臨床医のための線維筋痛症」 著者 浦野房三

  昨年の「症例から学ぶ脊椎関節炎」に続き、今年は線維筋痛症を中心に執筆した。線維筋痛症の方が後になったのは、線維筋痛症の診断に隠れて、脊椎関節炎が多数存在することを示したかったからである。
　
　欧米のリウマチ科外来では全患者の２０～３０％を線維筋痛症が占めているといわれる。最近、日本でもこの病名が様々な経緯を経て知られることになった。線維筋痛症は研究者の間でもそれぞれの医師の考え方にかなりの幅があり、本疾患が国内に浸透するに従い、様々な問題が出現してきている。
　一人の患者を診るにあたり、他の疾患が併存していることがあり、すべての症例が線維筋痛症の単独発症とは言い難く、根底にあるものに気づかれなければ治療が充分に施されず、症状がいたずらに長期化することもある。
　アメリカリウマチ学会の分類基準では他の疾患があっても線維筋痛症は除外されないという表現がされており、線維筋痛症と診断することは誤りではないが、他の疾患が根底にないかを探すことは非常に重要な医療行為であると考えられる。
　治療の基本は受容的かつ共感的に接しているかどうかがまず問題である。線維筋痛症の疼痛部位は多部位であり、時期により移動することがある。また、疼痛強度では日内変動がみられることが多い。医療側がこれらの状況を受け入れねば治療関係が成立しない。受け入れられない場合、ドクターハラスメントに等しい状況となり、症状が増悪することが多い。また、整形外科、リウマチ科などの医療側の取るべき立場として、赤沈、ＣＲＰなどに異常所見がなく、また、他覚所見に乏しいからという理由で、心療内科、あるいは精神科に安易なコンサルテーションを行うことは慎むべきである。
　診断する場合について、線維筋痛症という診断だけでよいかという問題がある。各種運動器系疾患の合併がある場合はそれらを優先しなければならない。myofascial pain、 脊椎関節炎などは見過ごされやすい。線維筋痛症という診断はついていたが、脊椎関節炎の診断がついておらず、治療が不十分の症例もみられる。
　
以上、この10年以上にわたって行ってきた臨床研究を中心に、一般臨床医を念頭において、執筆した。各論では過去の学会発表、講演、投稿論文の一部も掲載した。　


2009年発行　B5判　94頁 定価2625円（本体2500円＋消費税５％）ISBN9784880026909
株式会社新興医学出版社   〒113-0033 東京都文京区本郷6-26-8  TEL 03-3816-2853　FAX 03-3816-2895

「the FACTS 強直性脊椎炎」 著者 Muhammad Asim Khan 　監修 浦野房三　翻訳 田島彰子

    脊椎関節炎の代表格である強直性脊椎炎（AS）は近年、疾患概念の変革のため、予想以上に多くの患者が存在するといわれている。
    欧米だけでなく、アジアでもその潮流が認められる。自ら医師であり、AS患者でもある著者がAS患者を診る医師とAS患者にとって本当に必要なことを非常にわかりやすく実践的にまとめた。薬物療法、リハビリテーションまで、懇切丁寧に書かれている。
    患者、医療関係者向けに書店で販売される強直性脊椎炎の書物としては日本初と思われる。患者とその家族にも一読をおすすめしたい。　　 ●http://shinkoh-igaku.jp/mokuroku/data/499.html

2008年発行　A5判　158頁 定価2625円（本体2500円＋消費税５％）ISBN9784880024998
株式会社新興医学出版社   〒113-0033 東京都文京区本郷6-26-8  TEL 03-3816-2853　FAX 03-3816-2895

この図に示された他にも顕著な圧痛がみられる部位があります。橈側手根屈筋腱、手関節内および外側の靭帯、足底腱膜母趾側、距骨下関節、足関節、膝蓋靭帯、胸鎖関節、嗚口突起、梨状筋腱、膝窩筋腱付着部などです。

付着部指数（ MEI ：Mander enthesis index)はこれらの圧痛点を考慮して作成されており、マンダーは圧痛のレベルを４段階にわけて、点数をつけています。

圧痛がない＝０、 軽い圧痛がある＝１、 圧痛がある＝２、 強い圧痛（痛い表情をする、痛みが残存する）＝３

３０箇所について診察し、それぞれの部位にこの点数をかけ、合計９０点が最大値です。お示しした図のなかで、項部棘、胸肋関節、仙腸関節、頸椎、胸椎、腰椎の６部位は複数の圧痛点がありますが、まとめてひとつのグループになっており、もっとも痛い部位で圧痛レベルをカウントします。それ以外の部位は左右それぞれカウントして１２対、２４箇所です。６グループと２４箇所を合計して３０箇所ということになります。

この論文では付着部指数と、疼痛、こわばり、赤沈との関係について相関係数を評価しています。付着部指数と疼痛との相関係数（スピールマン順位相関係数、例数１９例）は０．６７、付着部指数とこわばりは０．４６でした。この二つは統計学的に相関がみとめられました。しかし、、付着部指数と赤沈は０．２１で相関はありません。

引用文献
Michelle Mander, Judy M Simpson, Alison McLellan et al.:
Studies with an enthesis index as a method of clinical assessment in ankylosing spondylitis. Annals of the Rheumatic Diseases, 1987; 46, 197-202.

前回に引き続いて脊椎関節炎の話を続けます。
線維筋痛症と脊椎関節炎は全く別の病気です。脊椎関節炎がもとにあって線維筋痛症を起こした場合は二次性の線維筋痛症とします。前回から続けて脊椎関節炎のお話を続けるにはそれなりの理由があります。

日本では最近、ようやく線維筋痛症が一般にも広まり始めました。まだ、充分とはいえないのですが、もうひとつ市民権が充分に得られていない病気があります。脊椎関節炎です。これは線維筋痛症を研究している医師から見ると、取るに足りない問題のように扱われがちです。私は現在の状況は仕方がないが、近いうちには多くの医師に認識していただきたいと思っています。

私の外来には、最近注目を浴びている線維筋痛症ではないだろうか、と心配されて受診される方が毎日来られます。国内の遠方からも、この長野市の地を訪れる患者さんは後を絶ちません。ところが、遠方から来られる、ほとんどの患者さんは線維筋痛症の単独発症とは言えない状態です。

最近、長野県内から前回の記事をご覧になって受診された方がいらっしゃいました。まさに全身に多発性付着部炎が著しく認められ、下肢の一部が痛いので杖をついておられました。ご本人とご家族の予想の通り、脊椎関節炎でした。現在、治療中です。

線維筋痛症は広範囲の疼痛症状をきたす慢性疾患で、疼痛部位に対する普通のレントゲン写真やCTスキャン、あるいはMRIなどの画像検査を行っても異常がないと言われています。

１９９０年代にはフィツチャールスという研究者が線維筋痛症と診断された症例に対して腰椎のショーバーテスト（前屈で15センチ以上に伸びる検査）を行いました。これは脊椎関節炎を見極める重要な検査です。その結果、線維筋痛症と診断された３５例のうち１１例は脊椎関節炎でした。

国際リウマチ学会の研究者が中国で調査を行いました。その結果、脊椎関節炎の中国人の有病率は０．２６％でした。この数字は一般の方から考えると低い数字と思われるでしょうが、欧米の白人の有病率とほぼ同等なのです。また、関節リウマチの有病率はどのくらいかと申しますと、これは日本でもだいたい０．５％なのです。比較してみて如何でしょうか？関節リウマチと比べて、やや低い程度ですね。半分の数字です。

症状の見極めは靱帯付着部炎と仙腸関節炎があることです。脊椎関節炎の著明な研究者である米国ケース・ウエスタン・リザーブ大学のカーン教授の著書には脊椎関節炎が線維筋痛症と誤診されていることが多いと記されています。

近年、欧米では広範囲の疼痛を訴える患者さんに対して、多発性付着部炎の観点から検査を行い、線維筋痛症との合併や違いについて検討した論文がかなり見られるようになりました。今まで普通のレントゲン写真では目立つ異常がない脊椎関節炎に対して、充分な医療が供給されなかったという事実が根底に流れています。

今回は典型的な強直性脊椎炎のレントゲン写真と三次元CTをお見せしましょう。すべての患者さんがこのように典型的な写真であれば、診断に苦労することはありません。

脊椎関節炎（強直性脊椎炎）の典型的な写真です。脊椎ではsyndesmophyteがみられ、CTと３DCTの写真では仙腸関節が癒合しています。しかし、大多数の患者さんではこのような典型的なレントゲン像が見られることは少なく、わずかに仙腸関節炎がみられるのみです。

最近の欧米で出版された報告をみると線維筋痛症との判別に工夫を凝らしているものが多いと思います。ランベルトは付着部炎性脊椎関節炎の立場から四肢の靭帯、あるいは、腱の付着部のＭＲＩ所見の検討を行っています。その論文では各種の所見がみられたと報告しています。

MRIの所見から脊椎関節炎に対する見方が欧米では徐々に変容を遂げています。線維筋痛症と見られていた患者さんが、ある時期に上肢、あるいは、下肢の腫れ、もしくは、むくみが出現することがあります。時には、赤沈やCRPなどの炎症マーカーが上昇したりします。また、滑膜由来の関節炎マーカーであるMMP-3が上昇したりします。MMP-3は現在、関節リウマチの検査とされていますが、乾癬性関節炎でも上昇します。私が治療している脊椎関節炎の患者さんでも正常範囲を超える方が相当数見られます。

このような患者さんに対して、CTやMRIなどの検査を行うと仙腸関節炎、あるいは、付着部炎が確認されることがあります。この場合、線維筋痛症は続発性線維筋痛症ということになります。ですから、純粋に一次性の線維筋痛症かどうかを見極めるには、脊椎関節炎との違いを見極めること、あるいは、併存を確認することが大切だと思います。

患者さんを見極める場合、一次性線維筋痛症と二次性線維筋痛症について分けることは最近、重要視されていませんが、現疾患を見極めることは重要ではないでしょうか？一次性線維筋痛症は関節リウマチなど膠原病あるいは脊椎関節炎の合併がないもの。二次性線維筋痛症は、関節リウマチ、シェーグレン症候群、全身性エリテマトーデス、強皮症などの膠原病、そして、分類不能あるいは付着部炎性脊椎関節炎、乾癬性関節炎、掌蹠膿疱症性骨関節炎、腸炎性関節炎、ライター症候群、ブドウ膜炎由来の関節炎、反応性関節炎など脊椎関節炎に続いて起った症例です。

診断についてはどのようにしたらよいのでしょうか。医療関係者もご覧と思いますので私が行っている診察方法を述べましょう。アモール診断基準、ヨーロッパ診断基準、ニューヨーク診断基準などをもとに診断するとよいでしょう。それに加えて、付着部炎の確認など理学所見がやはり大切です。

理学所見ではまず、線維筋痛症についてはアメリカリウマチ学会の分類基準にそって、圧痛点の確認を行います。次に多発性付着部炎の確認です。診察部位は下記の部位について、四肢、体幹の圧痛と腫脹を確認します。全身では数１０箇所になります。
足底腱膜母趾側と踵側、距骨下関節、足関節、膝蓋靭帯、膝内側および、外側副靭帯、腸骨稜、腸骨棘、股関節、恥骨結合、嗚口突起、肩峰下粘液包、胸骨関節、胸鎖関節、鎖骨、肋骨、頚椎棘突起、胸椎棘突起、腰椎棘突起、坐骨結節、梨状筋腱、仙腸関節、膝窩筋腱付着部、アキレス腱、肘関節内側および外側側副靭帯、手関節では手根屈筋腱、などの圧痛の確認。その他、頚椎伸展制限、Erichsen test、ショーバーテストが大切です。これらの部位の診察は慣れれば数分で済みます。また、カルテに書くにはこれらの様式を印刷した書面を作っておくと仕事がスムーズです。

アキレス腱のエコーの所見が欧米で報告されています。アキレス腱付着部の疼痛およびアキレス腱周囲の腫脹を認める症例が数多く存在し、アキレス腱の腫脹、あるいは石灰化、踵骨付着部のlow echoが見られることがあります。

靭帯や腱などの付着部炎のMRI所見が重要です。後足部の関節炎、骨びらん、骨癒合、関節液の貯留、骨髄内の浮腫、靭帯の炎症、など骨内、あるいは、靭帯周囲の炎症が確認されることがあります。脂肪抑制のSTIRで撮像すると描出されることが多いようです。
アキレス腱、足根関節、肩腱板、などの靭帯炎を確認するのに有用です。

MMP-3は関節の滑膜で産生され、軟骨を破壊する悪玉です。関節リウマチの患者さんで異常に高い値が出るので、関節リウマチの診断に使われます。その他、乾癬性関節炎でもＭＭＰ－３が患者さんの７０％程度上昇するといわれています。一方、線維筋痛症の患者さんでも高い値が出ることがあります。線維筋痛症では赤沈あるいはCRPが上昇することはありません。これは線維筋痛症の単独発症ではなく、脊椎関節炎が合併していることが予想されます。

ＣＴ検査の重要性について述べます。画像検査により脊椎関節炎の存在をある程度まで確認することができます。通常のレントゲン検査でも仙腸関節の不整、硬化、あるいは、脊椎の靭帯棘（syndesmophyte）、椎間関節の癒合などがみられます。しかし、仙腸関節炎は通常のレントゲン写真では明確にでないことも多いので、CT検査を追加することを推奨します。

そのほか、ＨＬＡ抗原の問題があります。従来、強直性脊椎炎に認められるといわれていたHLA-B27はよく知られています。しかし、私が今の病院で１００名以上にHLA検査を行いましたが、B27は１名のみです。しかし、この方は日本人ではありません。日本人ではゼロでした。HLA-B27の出現頻度は日本人では非常に低いと考えています。日本人のHLA-BのタイプではB7、B35、B51など、B27以外の他の型が数多く出現していました。

脊椎関節炎と線維筋痛症を併発しており、線維筋痛症だけの治療ではなかなか改善が得られない状態の患者さんは全国的にはかなり多いのではないかと思います。脊椎関節炎の治療も平行して行って、初めて改善が得られる場合もあります。また、両者を併用してもなかなか改善が得られない患者さんがいらっしゃいます。次回は治療について考えてゆきましょう。

引用文献
・Fitzcharles MA：The overdiagnosis of fibromyalgia syndrome.　Am J Med 1997
Jul;103(1):p44-50
・Muhammad Asim Khan：　Early symptome. 　Ankylosing spondylitis. the fact,
New York, Oxford University Press, 2002.p13-17
・行岡正雄、七川歓次：　 リウマチ病セミナーXIV　2003.p49-58
・アメリカリウマチ学会編、血清反応陰性脊椎関節症. リウマチ入門（第１２版）　編集：日本リウマチ学会(萬有製薬）
・Wigley RD : Rheumatic Diseases in China: ILAR-China Study Comparing the
prevalence of Rheumatic Symptoms in northern and southern rural population.
　J Rheumatol. 21:8,1484-1490, 1994
・Lambert RG et al. : High prevalence of symptomatic enthesopathy of the
shoulder in ankylosing spondylitis: deltoid origin involvement constitutes a
hallmark of disease. Arthritis Rheum. 2004 Oct 15;51(5):681-90.
・Godfrin B et al. : Spondyloarthropathy with entheseal pain. 　A
prospective study in 33 patients. Joint Bone Spine. 2004 Nov;71(6):557-62